LOS AVANCES EN EL CAMINO A LA ELIMINACIÓN DE LA HEPATITIS C, LOS MÁS IMPORTANTES DEL SIGLO XXI EN SALUD PÚBLICA Por: Redacción Revista ESPM

Dictar la conferencia magistral “Miguel E. Bustamante” es la distinción de mayor prestigio entregada por el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). En el marco de la edición 19 del Congreso de Investigación en Salud Pública, esta distinción fue entregada el 15 de marzo de 2023 al Dr. David Kershenobich, quien eligió como tema para dictar esta conferencia: “México en el camino a la eliminación de la hepatitis C”. En ella hizo mención del proceso que se llevó a cabo en este país para sumarse a la propuesta de la Organización Mundial de la Salud (OMS) encaminada a erradicar la hepatitis C para el año 2030.

El Dr. Kershenobich hizo saber que investigadores muy renombrados han considerado los avances hacia la eliminación de la hepatitis C como los más importantes en salud pública en lo que va del siglo XXI, ya que la hepatitis crónica puede dar lugar a que haya insuficiencia hepática, cirrosis o cáncer hepático; y los pacientes que desarrollaban esas afecciones solían acabar en trasplante hepático o en muerte. Sin embargo, la ciencia ha hecho una contribución de gran relevancia para poder resolver ese importante problema de salud pública.

Los avances logrados entre 1990 y la actualidad han dado paso a la posibilidad de que para el año 2030 se elimine la hepatitis C en todo el mundo. Y es que el aumento en el conocimiento –de acuerdo con la explicación del Dr. Kershenobich– viene de una cuestión básica, pues mientras que los virus del HIV o la hepatitis B se localizan en el núcleo de las células, el de hepatitis C se ubica en el citoplasma, es decir, no se integra en el núcleo, en el código genético, por tanto, la hepatitis B se podía prevenir con una vacuna, no así la hepatitis C. De ahí que el uso del interferón fue sustituido por agentes antivirales con una respuesta viral sostenida; y a partir de 2016 el uso de los agentes antivirales directos ha eliminado la hepatitis C en el 98% de los casos mediante la toma de una pastilla diaria por 12 semanas, sin efecto secundario alguno, pudiendo evitar cirrosis, insuficiencia hepática y carcinomas hepatocelulares en los pacientes. “Es la medida más importante que hemos tenido en el siglo XXI para eliminar una enfermedad infecciosa y está abriendo el paso a la erradicación de otras”, afirmó el Dr. Kershenobich y vaticinó que para el año 2040 casi seguramente se logrará la eliminación, es decir que la incidencia será 0 y que se disminuirán en forma importante los casos de cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular.

SE REQUIERE DE UN CAMBIO DE ESTRATEGIA PARA LA ERRADICACIÓN DE LA HEPATITIS C

Atendiendo la propuesta de la OMS encaminada a erradicar la hepatitis C para 2030, en México se empezó a trabajar sobre cómo hacer para lograr la eliminación y que el tratamiento tuviera un acceso equitativo para toda la población.

En 2018 se logró el establecimiento de un Consenso mexicano para el tratamiento de la hepatitis C, posteriormente se implementó un Programa de acción específica para lograrlo, se elaboró un documento de postura de la detección, tratamiento y seguimiento de pacientes, y se logró la incorporación del tratamiento de la hepatitis C al Plan Nacional de Desarrollo de Salud 2019-2024, consiguiendo que en la actualidad tanto el tratamiento como las pruebas sean gratuitas y que sea posible eliminar la hepatitis C de cualquier persona.

En la conferencia magistral dictada por el Dr. Kershenobich se indicó que es necesario pasar de una estrategia de tamizaje a una estrategia de eliminación de la hepatitis C; y que para ello en México se requirió de un esfuerzo colectivo, así como de la participación de múltiples actores –institutos, gobierno, legisladores, investigadores, industria farmacéutica– para tratar de que el beneficio pudiera abarcar a toda la población del país. De este modo, lo primero que se tuvo que hacer fue participar para que la compra de medicamentos de los institutos de salud (IMSS, ISSSTE e Instituto del bienestar) se hiciera de manera general a fin de obtener un solo precio; después, trabajar en los criterios de aplicación de los medicamentos para poder detectar y tratar los grados tempranos; y, por último, la negociación del precio con la industria farmacéutica –“pasando de un modelo de pagar por la medicación (modelo Blockbuster) a un modelo Netflix donde comprando cierta cantidad de medicamento, el resto después resultaría sin costo para la población general”– con lo cual el costo por paciente para lograr el tratamiento y la eliminación de hepatitis C bajó de 30 mil dólares a 65 mil pesos; al grado de que en la actualidad –y gracias al nuevo modelo– tanto el diagnóstico como el tratamiento para tratar la hepatitis C es de 0 pesos para cualquier mexicano.

Otro factor que el Dr. Kershenobich consideró determinante para lograr el avance que hoy se tiene en la eliminación de la hepatitis C fue contar con una prueba de detección rápida que permitiera detectar casos en todo el país sin depender de una prueba PCR; así –dijo– “logramos incorporar el avance en la tecnología que permitiera hacer la prueba en el sitio de acceso, de manera que en cualquier parte de la república toma solo unos minutos hacer la prueba y, luego, corroborarla con técnicas de PCR”.

En cuanto a la distribución del medicamento se aprovechó la experiencia de la estructura desarrollada para el tratamiento de VIH con un primer nivel de atención, vigilancia epidemiológica, detección y diagnóstico, tratamiento oportuno y medicamento gratuito. “Lo que se necesitó fue pensar globalmente, incorporando mucho de lo que existía, pero actuando localmente, innovando y transformando la manera en cómo distribuir el medicamento entre toda la población”, afirmó el Dr. Kershenobich, y explicó que el proceso de diagnóstico y tratamiento para la hepatitis C comienza con la prueba de tamizaje y si hay presencia del virus se vincula al paciente a una unidad de atención o centro especializado, o en el mismo centro de detección se le proporciona el medicamento. El Dr. Kershenobich afirmó que, en general, los pacientes se adhieren bien al tratamiento por 12 semanas –porque no tiene efectos secundarios–, y que a las 24 semanas se repite la prueba de carga viral donde se ha logrado detectar que la hepatitis C se cura en el 98% de los pacientes.

75% desconoce que tiene hepatitis C

Existe un contexto de desigualdades de salud entre las poblaciones indígenas y no indígenas que tienen que ver con condiciones injustas y evitables mediante políticas públicas. Una barrera importante que enfrentan las poblaciones indígenas es la carencia de esquemas de seguridad social. Dado que las poblaciones indígenas no tienen empleos formales y no pueden acceder a esquemas de seguridad social. Y hay otro tipo de barreras para el acceso a la atención a la salud, tales como las barreras geográficas, económicas, lingüísticas, culturales, prejuicios y estereotipos, entre otras.

El Dr. Kershenobich consideró que el mayor problema radica en cómo encontrar a los pacientes pues más del 75% desconoce que tiene hepatitis C y tampoco conoce los factores de riesgo. Por ello, se ha trabajado en el diseño de programas a fin de encontrar al “paciente oculto”, trabajando en prisiones y centros de adicciones que presentan con mucho mayor frecuencia esta enfermedad, entre otros sitios de alta incidencia. Así, mediante un primer estudio del programa de eliminación de hepatitis C en México se han buscado a 29,7631 pacientes, todos firmaron consentimiento informado y se les practicaron pruebas rápidas de VHC; se excluyeron 12,522 por información incompleta y se encontraron 12,840 positivos para anti VHC; y 9257 confirmados por PCR para VHC, logrando que todos los pacientes coinfectados con VIH hayan sido tratados para hepatitis C.

Factores de riesgo para contraer la enfermedad

El Dr. Kershenobich hizo saber que la viremia de hepatitis C va aumentando con la edad, pues la infección ocurre 30 o 40 años antes de que haya manifestaciones clínicas, por lo cual la estrategia es buscar a los pacientes ocultos. También indicó que así como las edades son importantes, también es importante que el público conozca los datos propios del programa de eliminación de hepatitis C en México sobre los factores de riesgo para contraer la enfermedad, como son, entre otros:

• acupuntura y piercing, con un 21.8%;
• inyección de drogas, 15.5%;
• prácticas sexuales de riesgo, 12.2%;
• drogas de uso intranasal, 11.5%;
• transfusión antes de 1996, 9.8%;
• compartir cepillo de dientes 8.3%

Estrategia triple para erradicar la hepatitis C en México para el 2040

Es importante saber que la estrategia que se está implementando con la idea de que en 2040 no tengamos hepatitis C en México es una estrategia triple, consistente en optimizar precio, optimizar aspectos de salud pública y contar con un componente de detección pública muy importante.

Por otro lado, los nuevos 5 paradigmas que se han abierto en el camino hacia la erradicación de la hepatitis C son:

• Paradigma 1. Pasar de una estrategia de tratamiento de unos enfermos a una de eliminación;
• Paradigma 2. Migrar de un modelo de "Blockbuster" a uno de "Netflix" en la negociación de medicamentos, como aprendizaje muy importante desde el punto de vista de la salud pública;
• Paradigma 3. Modelo simplificado de atención de pacientes de hepatitis C, a nivel del médico general en el momento que se detecta al paciente;
• Paradigma 4. Pensar globalmente aprovechando los conocimientos que se desarrollan y actuar localmente;
• Paradigma 5. Modelo de atención integral con la participación de los diversos agentes que intervienen en cómo abordar el tratamiento de una enfermedad.

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